Vers une politique de prévention globale
Pour la première fois en 2019, la Semaine Nationale de Prévention du Diabète, organisée par la Fédération Française des Diabétiques et qui s’est déroulée du 7 au 14 juin dernier, associait à sa démarche une sensibilisation aux risques cardiovasculaires. Sous le titre générique « Pour prévenir le diabète et les maladies cardiovasculaires, vivez équilibré », l’affiche de la manifestation lançait un mot d’ordre de mobilisation générale pour l’élargissement des comportements préventifs. Parmi les complications cardiovasculaires ciblées : l’hypertension artérielle, facteur associé de déclenchement ou d’aggravation du diabète.
Pour mieux comprendre les liens entre hypertension et diabète, nous avons fait appel à trois experts : le Dr Postel-Vinay, spécialiste de la prévention et de l’éducation thérapeutique en cardiologie ; Jean-François Thébaut, membre du conseil d’administration de la Fédération Française des Diabétiques en charge de la prévention ; et François-Xavier Brouck, Directeur des Assurés à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Ils nous apportent leur éclairage sur les actions prioritaires à conduire pour prévenir le diabète et les risques cardiovasculaires.
Diabète et hypertension : des facteurs de risque réciproques
Particulièrement actives sur le front des maladies cardiovasculaires et déterminées à traquer les différentes causes possibles de ces pathologies éminemment multifactorielles, les autorités de santé ont désormais choisi de mettre en place une forte politique de prévention – on entend par « prévention » l’ensemble des mesures visant à lutter contre l’exposition aux facteurs de risque d’une maladie (prévention primaire) et à en traiter les premiers symptômes pour éviter qu’elle ne s’aggrave (prévention secondaire).
« Le diabète fait partie des facteurs de risque cardiovasculaire au même titre que l’hypertension artérielle, et l’amélioration de la prise en charge de ces maladies a toujours été une préoccupation majeure de l’Assurance Maladie, rappelle ainsi François-Xavier Brouck. En effet, une meilleure prise en charge des facteurs de risque permet une diminution de la survenue d’évènements cardiovasculaires. » A l’origine de 150 000 décès par an, ces derniers représentent la première cause de mortalité chez les femmes et les plus de 65 ans.
Co-déclencheurs de maladies cardiovasculaires, diabète et hypertension sont aussi facteurs de risque l’un pour l’autre. Ce qui implique une surveillance particulière, tant pour les personnes atteintes d’hypertension artérielle que pour les celles qui sont touchées par un diabète… « C’est une préoccupation importante de la Fédération Française des Diabétiques : deux-tiers des décès de personnes diabétiques sont dus à des complications cardiovasculaires[1] », s’émeut Jean-François Thébaut. A contrario, 40 % des personnes atteintes de maladies cardiovasculaires sont aussi diabétiques, parfois sans le savoir. « Le diabète altère la paroi petits vaisseaux et génère des maladies partout où il y en a, explique le cardiologue : dans les yeux, les reins, les nerfs, et dans les artères elles-mêmes bien sûr… »
« Dès lors que quelqu’un est atteint des deux pathologies, le rythme de surveillance et les choix de mesures doivent donc être différents, et les choix de traitement aussi », explique le Dr Postel-Vinay. Chez un adulte en bonne santé, le contrôle de la tension doit être réalisé tous les deux ans ; pour une personne ayant un diabète de type 2 prolongé, la surveillance est nécessairement plus serrée, avec un contrôle tous les six mois – voire à chaque consultation chez le généraliste… « Malheureusement cette surveillance est encore trop souvent délaissée et reste au second plan par rapport à la surveillance glycémique », s’inquiète le Dr Postel-Vinay.
Renforcer une politique de prévention globale du diabète et de l’hypertension
Face à ces risques, il est indispensable de mettre en place une politique de prévention complète à court, moyen et long terme, et susceptible de toucher toutes les populations. « Ces risques ne s’additionnent pas mais se multiplient, note Jean-François Thébaut, et ils imposent un double objectif de prévention : permettre aux personnes qui ne se savent pas diabétiques de le découvrir, en utilisant des outils comme le questionnaire « Findrisk » ; et repérer le plus tôt possible des signes de maladies cardiovasculaires ; les deux étant extrêmement liés. »
La prévention primaire rassemble des messages que la conscience collective intègre peu à peu : « santé à l’école » et activité physique, prévention dans les cantines avec réduction des sucres et des aliments transformés, plans de santé publique « Bougez plus », « Mangez 5 fruits et légumes par jour », réduction de temps devant les écrans. « C’est un ensemble parfaitement opérant de façon multifactorielle, poursuit le cardiologue. Cette prévention primaire n’est pas focalisée diabète, elle réduit tous les risques, y compris ceux de développer un cancer : quand on prévient le diabète, on prévient le reste ! »
Il en va de même pour la prévention du risque cardiovasculaire : François-Xavier Brouck rappelle ainsi que la Haute Autorité de Santé (HAS) « recommande aux médecins, pour les personnes âgées de 40 ans à 65 ans, d’évaluer le risque cardiovasculaire en prévention primaire à travers l’outil SCORE (évaluation du risque cardiovasculaire à 10 ans, en fonction du sexe, de l’âge, du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total) ».
L’automesure, indispensable alliée de la prévention de l’hypertension
Pour renforcer cette approche, l’Assurance Maladie, dans sa Convention nationale signée avec les médecins libéraux pour la période 2016-2021, a notamment inclus un nouvel indicateur pour l’« évaluation du risque cardiovasculaire global par l’outil SCORE (ou autre grille de scorage) en amont d’une prescription de statines ». Cet indicateur fixe l’objectif de dépistage à 95% des personnes potentiellement concernées.
Mais l’outil majeur de cette prévention primaire de l’hypertension, selon les experts, est aujourd’hui le développement de l’automesure. « Il faut oublier que la mesure au cabinet est utile, et faire entrer dans les esprits une toute autre réalité : l’automesure est beaucoup plus fiable et ce qui compte, c’est la pression artérielle chez soi, dans des conditions de vie normales ! » explique ainsi le Dr Postel-Vinay. « Lors des mesures chez le médecin, on relève des « hypertensions blouse blanche » dans 30 % des cas, poursuit-il. C’est une réaction d’alerte du patient »… Le phénomène inverse – « l’hypertension masquée » – est aussi observé et documenté depuis 15 ans : la pression artérielle est correcte au cabinet, alors que la personne est hypertendue au domicile ! Cette réalité a pour conséquence une forte augmentation de la morbidité et de la mortalité, démontrée par une importante étude épidémiologique.
Moins de la moitié des personnes hypertendues mesurent leur tension au domicile. Ce qui s’explique notamment par le fait que seule la moitié des médecins généralistes recommandent l’automesure tensionnelle…
[A suivre…]
Le Dr Nicolas Postel-Vinay est médecin de l’unité d’hypertension artérielle de l’Hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) à Paris. Spécialiste de la prévention et de l’éducation thérapeutique en cardiologie, il est le fondateur du site automesure.com, conçu autour d’un protocole international…
Patient diabétique de type 2, Jean-François Thebaut a rejoint le conseil d’administration de la Fédération Française des Diabétiques en juin 2018 où il a la responsabilité de la prévention. Il apporte à la Fédération son expertise acquise durant ses vies professionnelles précédentes. Il a notamment été membre du collège de la Haute Autorité de Santé de février 2011 à avril 2017. Il a participé à la concertation de la Loi Santé 2016, sur les soins de proximité et la constitution des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé puis au comité de pilotage de la Grande Conférence de Santé en 2016.
François-Xavier Brouck est Directeur des Assurés à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM).
La pression artérielle, qu’est-ce que c’est ?
La pression artérielle résulte de l’action du cœur. Lorsqu’il expulse le sang vers les artères, la pression est au plus haut : on parle de pression artérielle systolique ; lorsqu’il se relâche, la pression est plus basse : on parle de pression diastolique. La pression est variable. Si elle est trop haute, de façon permanente au fil de la journée, le risque de maladies cardiovasculaires est accru.
Quand est-on hypertendu ?
La norme de la pression artérielle maximale, prise plusieurs fois au repos avec un tensiomètre au bras, est de 140 (systolique) & 90 (diastolique) mm de mercure, lorsqu’elle est prise au cabinet. En automesure au domicile, elle est de 135/85 mm. Au-delà de ces mesures, on parle d’hypertension artérielle (HTA). En savoir plus sur hypertension et diabète
Pourquoi est-on hypertendu ?
La cause principale de l’hypertension artérielle est le durcissement des artères, notamment avec l’âge.
80 % des sujets en fin de vie sont hypertendus, mais c’est à 55 ans que les premiers symptômes apparaissent.
En perdant leur souplesse, les artères compensent moins bien la pression du flux sanguin et celle-ci augmente donc naturellement.
Qui est hypertendu ?
Un tiers des personnes dans le monde souffre d’hypertension artérielle[2]. Chez le sujet jeune, elle est le plus souvent consécutive à une maladie des artères rénales ou à des problèmes hormonaux des glandes surrénales. Avant 40 ans, l’hypertension n’est pas « normale », il faut donc faire des examens spécifiques pour éliminer ces causes particulières, qui représentent 10 % des cas totaux. Après 50 ans, les principaux facteurs qui abiment les artères sont connus : les excès d’alcool et de tabac, une alimentation trop salée, la sédentarité… et le diabète (de type 1 et de type 2).
Le dispositif automesure.com
Pour les patients qui pratiquent l’automesure, le site internet automesure.com a été conçu autour d’un protocole international mis en place depuis 20 ans. Il permet de réaliser un contrôle des données de pression artérielles qu’ils ont collectées. Un algorithme classe les patients en zones de couleurs selon leurs mesures. Les éléments d’interprétation sont personnalisables, notamment par le renseignement de la présence de maladies chroniques : si l’utilisateur indique « je suis diabétique », les messages qui s’affichent seront plus ciblés « diabète ».
Pour permettre à chaque personne concernée par le diabète de faire de l’automesure et d’être à l’objectif tensionnel, cet outil est un gage de fiabilité et de facilité d’usage.
Le protocole international de mesure retenu par automesure.com est le suivant :
On s’automesure 2 ou 3 fois le matin (avant le traitement, pour les personnes traitées pour leur hypertension), puis 2 à 3 fois le soir à nouveau, indépendamment des traitements, toujours à la même heure à une minute d’intervalle. Les mesures sont répétées pendant 5 à 7 jours consécutifs.
Les mesures doivent être effectuées chez soi au repos (« pas devant la télé, pas après une dispute avec les enfants », insiste le Dr Postel-Vinay…) En savoir plus sur la tension artérielle
On prend la moyenne de toutes les pressions systoliques et de toutes les pressions diastoliques.
Si on ne peut pas réaliser d’automesure parce que les appareils standards ne conviennent pas (par exemple pour les personnes ayant une trop grande circonférence de bras), les mesures peuvent être effectuées en ambulatoire avec des appareils spécifiques empruntés chez le cardiologue.
[1] 60 % des malades, parmi lesquels 40 % liés à des maladies coronariennes, 15 % à une insuffisance cardiaque, et 10 % à un AVC. Source : The Emerging Risk Factors Collaboration. : Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. New England Journal of Medicine, 2011.
[2] Source : Organisation mondiale de la Santé, 2015.
Le deuxième article de notre mini série sur cette thématique :